Дата:  вторник, 11 ноября, 2014

Меня зовут Чулкова Ирина Фёдоровна. Я – врач невролог, эпилептолог медицинского центра «Академия Здоровья».

Детским неврологом я работаю с 1991 года. Моё становление как врача началось  одновременно со становлением Республики Казахстан, как самостоятельного государства.

Я не случайно упомянула об этом. Меняется мир, меняются и подходы  к диагностике, лечению заболеваний нервной системы у детей. 

Молодым мамам трудно представить теперь, что 20 лет назад не было не только компьютерной и магнито-резонансной томографии, но и ультразвуковая  диагностика, которая сейчас считается обыденной процедурой, на практике  не применялась в начале 90-х годов. Над широкими бумажными полосами ЭЭГ сейчас подшучивают молодые врачи, а об ЭЭГ сна нам стоило только мечтать. Вся диагностика строилась на данных осмотра, на тщательном  анализе истории заболевания. Назначалось лечение, его эффективность оценивалась только на основании клинических проявлений того или иного заболевания.

И видимо поэтому в амбулаторной практике становились возможными такие диагнозы, как «гипертензионный синдром». Этот термин существует и по сей день, но он является только симптомом таких грозных заболеваний, как гидроцефалия, опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы, тяжелые инфекционные заболевания нервной системы, такие  как менингит, менингоэнцефалит. Симптомом, а не самостоятельным заболеванием.

Ушел в историю и такой диагноз, как «синдром пирамидной недостаточности».

В настоящее время считается, что опора «на носочки» или  «на цыпочки» считается функциональной незрелостью пирамидного  пути и является нормальным состоянием у детей до 2 лет жизни.

Всё реже мы выставляем диагноз «синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости», который  раньше основывался на жалобах мам, что у ребенка «трясется подбородок», что ребенок «вздрагивает на резкие звуки». Сейчас в научном мире признано, что вздрагивания, тремор подбородка, ручек, иногда ножек  также являются нормальными для детей первых трех месяцев жизни в связи с тем, что нервные волокна, которые проводят нервные импульсы, у детей этого возраста не покрыты миелиновой оболочкой и импульсы  могут распространяться на соседние волокна. Для «лечения» этих состояний требуется только  время.

При этом мы – детские неврологи, не остаёмся без работы. В связи с тем, что в 2008 г в Казахстане были введены  критерии живорождения Всемирной Организации Здравоохранения, согласно которым живорожденным считается ребенок с массой тела более 500 г, -   увеличилось число детей с детским церебральным параличом.

Согласно Протокола «Спастический церебральный паралич», утвержденного МЗ РК в апреле 2013г. «Детский церебральный паралич объединяет группу различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате недоразвития мозга и его повреждения на различных этапах онтогенеза и характеризуются неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения».

Поэтому диспансерное наблюдение детей первого года жизни остается актуальным, так как именно в этот период при обнаружении двигательных нарушений, задержки доречевого и психического развития особенно эффективно как медикаментозное лечение, так  и немедикаментозные абилитационные (способствующие формированию нужных навыков) методики.

Особое внимание уделяется недоношенным детям, а также детям, хоть и доношенным, но родившимся с малым весом, с так называемой ЗВУР (задержкой внутриутробного развития плода). В этом случае очень важно следить за сроками формирования всех навыков развития, в случае задержки - консультироваться со смежными специалистами: окулистом, эндокринологом. Показана таким детям и ЭЭГ (электроэнцефалограмма – запись биопотенциалов головного мозга), не только для того, чтобы обнаружить патологическую активность, но и для определения фонового состояния, для определения прогноза для такого ребенка.  Бывают случаи, что ребенок имеет неврологические проблемы, но биоэлектрическая активность головного мозга в норме. И в этом случае  я как врач невролог могу воздержать от назначения медикаментов, назначить такие восстановительные методы как массаж, ЛФК, занятия плаванием и ребенок постепенно догоняет в развитии своих сверстников.

Но бывают и другие случаи, когда у ребенка с двигательными нарушениями на ЭЭГ выявляется так называемая эпилептиформная активность, и, даже если при этом нет судорог, при назначении некоторых препаратов, активизирующих деятельность головного мозга, они могут развиться, и  тогда уже к диагнозу ДЦП присоединяется диагноз эпилепсия, что значительно ухудшает реабилитационный потенциал такого ребенка. Поэтому в Протоколе, о котором я уже упоминала, перечень основных диагностических мероприятий возглавляет именно ЭЭГ.

Большое число моих пациентов – это дети с нарушенным речевым развитием и гиперактивным поведением. Несмотря на то, что речевые и эмоциональные нарушения находятся в ведении детских психиатров и психотерапевтов, я, как врач невролог, должна выявить органическую причину этих состояний. В этом случае я также назначаю ЭЭГ, по показаниям – МРТ (магнито-резонансную томографию) или КТ (компьютерную томографию), провожу тщательный неврологический осмотр, и, в случае обнаружения изменений, я назначаю лечение. Отмечу, что, как целесообразность назначения лечения в этих случаях, так и подбор медикаментов очень индивидуализированы. Приведу пример: Мама мальчика шести лет с нарушенным звукопроизношением, гиперактивным поведением перед тем, как ребенок пойдет в первый класс, обратилась с просьбой назначить препараты, которые «улучшат речь ребенка».  Для того, чтобы  решить этот вопрос, я назначила мальчику рутинную электроэнцефалограмму. На ЭЭГ у этого ребенка амплитуда колебаний основного ритма значительно превышала возрастную норму. И назначение «стимулирующих препаратов»  могло не только не принести пользу, но и навредить ему. Маме были даны рекомендации продолжать заниматься с логопедом, учитывать особенности ребенка при формировании режима дня  и был назначен препарат с мягким ноотропоподобным действием, который  не противопоказан в этих случаях.

Детскому неврологу в своей практике также приходится сталкиваться с различными  пароксизмальными  состояниями,  такими  как аффективно-респираторные пароксизмы (когда ребенок первых лет жизни «закатывается»),   нарушениями сна,  судорожными приступами  как на фоне высокой температуры, которые по определению не являются эпилептическими, так и эпилептическими.

В последние годы в Казахстане у нас – детских неврологов-эпилептологов (неврологов, имеющих специализацию по эпилептологии) есть всё для того, чтобы правильно поставить диагноз «Эпилепсия»  и назначить необходимое лечение. При правильно назначенном лечении и строгом выполнении рекомендаций родителями ребенка успех возможен в подавляющем большинстве случаев.

В заключение  хочу сказать, что в отличие от педиатров, мы – детские неврологи - чаще имеем дело с различными состояниями и заболеваниями  нервной системы, требующими длительного динамического наблюдения,  длительных схем лечения, не всегда приносящими желаемый результат и только доверительные отношения с родителями, четкое выполнение ими рекомендаций, сотрудничество  с врачами смежных специальностей, с педагогами, психологами, со специалистами по физической реабилитации  помогут нам добиться хороших результатов.

Поделиться